Legal Development of the Referral System for Medical Insured in the Social Security System
Keywords:
Referral system, Higher potential health care facility, Cost managementAbstract
This research aimed to investigate the background and significance of referral system problems for the medical insured in the social security system, through the examination of concepts, theories, and principles relating to social security, legal measures towards the referral system for the medical insured, and analysis of managerial administration of the referral system in order that citizens of any social status could equally access public medical services, leading to the effective legal development, model, and mechanics of the referral system according to Constitution of the Kingdom of Thailand B.E. 2560 and similar public international laws of 4 countries: Germany, Sweden, the Philippines, and Korea. This qualitative research consists of documentary and field research through in-depth interviews. The research findings revealed that 1) in general, when the insuring hospital has less medical potential, experts, and devices to give the medical services, it is necessary to refer the patients to a hospital with higher potential, even though the insured had an accident or were sick, and 2) in terms of medical cost management, it was found that the referring-out hospital was still liable for some medical costs, which significantly affects the hospital administrators and doctors’ decisions when referring outpatients. When comparing the referral system of social insurance, national health insurance, and government welfare, there are differences between all three concerning the social insurance system. It indicated that medical cost management of the social insurance system, is inconsistent with the 20-year National Strategic Plan, under the Constitution of the Kingdom of Thailand B.E. 2560, as well as principles of public and international law. It is recommended that the draft of the “Announcement of Medical Committee based on the Social Insurance Act entitled: Principles and Medical Service Rates in Referral Cases for Benefits due to Accident or Sickness” should be arranged.
References
กติการะหว่างประเทศว่าด้วยสิทธิทางเศรษฐกิจ สังคม และวัฒนธรรม ค.ศ. 1966. (International Convent on Economic, Social and Cultural Rights, 1966: ICESCR).
กติการะหว่างประเทศว่าด้วยสิทธิพลเมืองและสิทธิทางการเมือง ค.ศ. 1966. (International Covenant on Civil and Political Rights, 1966: ICCPR).
กรมบัญชีกลาง. (2553). หลักเกณฑ์กระทรวงการคลังว่าด้วยวิธีการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: กรมบัญชีกลาง.
กรมบัญชีกลาง. (2554). ประกาศกระทรวงการคลัง เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยในสถานพยาบาลของทางราชการตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs). กรุงเทพฯ: กรมบัญชีกลาง.
กรมบัญชีกลาง. (2560). ประกาศกระทรวงการคลัง เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในสถานพยาบาลเอกชน กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน พ.ศ. 2560. กรุงเทพฯ: กรมบัญชีกลาง.
กระทรวงสาธารณสุข. (2562). เรื่อง อัตราค่าบริการ สาธารณสุขของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562. นนทบุรี: กระทรวงสาธารณสุข.
กระทรวงสาธารณสุข. (2559). แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 12 (พ.ศ. 2560 – 2564). นนทบุรี: กระทรวงสาธารณสุข.
ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิบริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุหรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน พ.ศ. 2560. (2560, 28 สิงหาคม). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 134 ตอนพิเศษ 212 ง.
ธานี ขามชัย, สัมฤทธิ์ ยศสมศักดิ์ และอนุรัตน์ อนันทนาธร. (2562). “การพัฒนาระบบบริการสุขภาพของโรงพยาบาลรัฐเพื่อความมั่นคงทางสุขภาพของประชาชน: ศึกษากรณีเครือข่ายบริการสุขภาพ จังหวัดชลบุรี. วารสารการเมือง การบริหาร และกฎหมาย, 11(1), 163-189.
ประกาศสำนักนายกรัฐมนตรี เรื่อง การประกาศแผนการปฏิรูปประเทศ. (2561, 6 เมษายน). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 135 ตอนที่ 24 ก.
ประกาศกระทรวงสาธารณสุข ฉบับที่ 8 (พ.ศ. 2545) เรื่อง มาตรฐานการส่งต่อผู้ป่วย. (2545, 6 สิงหาคม). ราชกิจจานุเบกษา.
ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการช่วยเหลือเยียวยาแก่ผู้ป่วยฉุกเฉิน การระดมทรัพยากรและมีส่วนในการช่วยเหลือเยียวยาและการจัดให้มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยัง สถานพยาบาลอื่น (2560, 15 มีนาคม). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 134 ตอนพิเศษ 94 ง.
ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการกำหนดค่าใช้จ่ายในการดำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต (2560, 29 มีนาคม). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 134 ตอนพิเศษ 94 ง.
ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง อัตราค่าบริการ สาธารณสุขของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562. (2562, 30 สิงหาคม). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 136 ตอนพิเศษ 218 ง.
ประกาศคณะกรรการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2564 และหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. 2563. (2564, 17 กุมภาพันธ์). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 138 ตอนพิเศษ 38 ง.
ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอัตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน พ.ศ. 2546. (2547, 27 กุมภาพันธ์). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 121 ตอนพิเศษ 22 ง.
ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตรากรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน พ.ศ. 2563. (2563, 6 มีนาคม). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 137 ตอนพิเศษ 53 ง.
ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน. (2560, 31 สิงหาคม). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 134 ตอนพิเศษ 233 ง.
พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533. (2533, 11 สิงหาคม). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 107 ตอนที่ 161.
พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2558. (2558, 22 มิถุนายน). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 132 ตอนที่ 53 ก.
พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545. (2545, 18 พฤศจิกายน). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 119. ตอนที่ 116 ก.
พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553. (2553, 2 เมษายน). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 127 ตอนที่ 23 ก.
พระราชโองการ ประกาศ เรื่อง แผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 12 (พ.ศ. 2560 – 2564). (2539, 30 ธันวาคม). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 133 ตอนที่ 115 ก.
พระราชโองการ ประกาศ เรื่อง ยุทธศาสตร์ชาติ (พ.ศ. 2561 – 2580). (2561, 13 ตุลาคม). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 135 ตอนที่ 82 ก.
รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560. (2560, 6 เมษายน). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 134 ตอนที่ 40 ก.
ระเบียบสำนักงานประกันสังคมว่าด้วยการกำหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 พ.ศ. 2560. (2560, 29 พฤศจิกายน). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 135 ตอนพิเศษ 3 ง.
สำนักงานสถิติแห่งชาติ กระทรวงดิจิทัลเพื่อเศรฐกิจและสังคม. (2564). วันที่ค้นข้อมูล 15 สิงหาคม 2564, เข้าถึงได้จาก http://www.nso.go.th/sites/2014/Pages/home.aspx
สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2562). คู่มือแนวทางการพัฒนาระบบรับส่งต่อผู้ป่วย. นนทบุรี: กองบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข.
สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2562). การสาธารณสุขไทย 2559 -2560. กรุงเทพฯ: กองยุทธศาสตร์และแผนงาน สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข.
สำนักงานประกันสังคม. (2538). บทความแปล เรื่อง แนวการดำเนินงานประกันสังคมในประเทศญี่ปุ่น และระบบประกันสังคมของฟิลิปปินส์ ในปี ค.ศ. 2000. กรุงเทพฯ: ฝ่ายวิเทศสัมพันธ์ กองวิชาการและ แผนงาน สำนักงานประกันสังคม.
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. (2563). คู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุข ปีงบประมาณ 2564. นนทบุรี: สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.
สำนักงานประกันสังคม. (2564). สัญญาจ้างให้บริการทางการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ประจำปี 2564. กรุงเทพฯ: สำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์.
สุณี วงศ์คงคาเทพ. (2560). รายงานการศึกษาส่วนบุคคล: เปรียบเทียบระบบบริการสุขภาพช่องปาก 4 ประเทศ. กรุงเทพฯ: สถาบันการต่างประเทศเทวะวงศ์วโรปการ กระทรวงการต่างประเทศ.
หลักการของปฏิญญาสากลว่าด้วยสิทธิมนุษยชน ค.ศ. 1948. (Universal Declaration of Human Rights, 1948).
อนุสัญญาแรงงานระหว่างประเทศ (ILO Convention) ฉบับที่ 102 ค.ศ. 1952 ว่าด้วยการประกันสังคม. (International labor convention On Social Security, Vol. 102).
Blümel M, Spranger A, Achstetter K, Maresso A, Busse R. Germany: Health system review. Health Systems in Transition, 22(6), 273.
Lee, J. Y., Jo, M. W., Yoo, W. S., Kim, H. J., & Eun, S. J. (2014). Evidence of a broken healthcare delivery system in Korea: unnecessary hospital outpatient utilization among patients with a single chronic disease without complications. Journal of Korean medical science, 29(12), 1590-1592.
Song, Y. J. (2009). The South Korean health care system. JMAJ, 52(3), 206-209.
Downloads
Published
Issue
Section
License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
